“병원비를 너무 많이 냈는데, 돌려받을 수 있는 방법은 없을까?”
건강보험에는 본인부담상한제라는 제도가 있어서, 일정 금액 이상 낸 의료비는 국민건강보험공단이 환급해 주는 제도가 있답니다.
오늘은 건강보험 본인부담상한액 초과금 환급 신청 및 조회 방법 쉽게 정리해드릴게요.
올해 병원비 많이 냈는데.. 생각하신다면
지금 바로 본인이 환급 대상인지 확인해보시기 바랍니다.
본인부담상한제란?
‘본인부담상한제’는 병원비나 약값 등 건강보험이 적용되는 진료비 중에서, 개인이 1년 동안 부담하는 금액에 상한선을 두는 제도예요.
2025년 기준 상한액은 소득 수준에 따라 연 87만 원부터 최대 826만 원까지 다른데요.
이 상한액을 넘긴 금액을 국민건강보험공단이 대신 부담해주는거에요.
이 제도는 특히 만성질환자나 저소득층에게 도움이 되고있죠.
본인부담상한액 초과금 환급
본인부담상한액을 초과한 금액은 두 가지 방식으로 지원 돼요.
1. 사전급여 방식
같은 병원에서 계속 진료를 받는 경우,
상한액을 초과한 시점부터 병원이 추가 금액을 더 이상 청구하지 않고, 병원이 공단에 직접 청구합니다.
즉, 환자에게 청구되지 않으니 별도의 환급금이 발생하지는 않아요.
2. 사후환급 방식
여러 병원을 이용했거나 병원에서 초과 여부를 미리 알 수 없는 경우,
환자가 우선 다 내고 건강보험공단이 다음 해에 초과금 환급 안내문을 보내줍니다.
안내문을 받으면, 그때 신청해서 계좌로 돌려받는거에요.
본인부담상한액 환급 조회 방법
나도 환급액이 발생했을까? 궁금하실텐데요.
건강보험 앱이나 홈페이지에서 간단히 조회할 수 있습니다.
'The 건강보험' 앱이나 PC를 이용하시는게 편리합니다.
👉🏻앱 이용방법
- 'The 건강보험' 앱 접속 → 민원여기요 → 조회 → 환급금(지원금) 신청내역 → 본인부담상한액 초과금
경로에서 확인가능합니다.
👉🏻홈페이지 이용방법
1️⃣ 국민건강보험 홈페이지 접속 → 민원서비스 → 서비스찾기
2️⃣ 키워드 검색 (본인부담상한액)
3️⃣ '본인부담상한액 초과금 조회/신청' 클릭
본인인증 후에 위의 경로로 접속하시면 최근 3년간 본인부담상한액 확정내역 및 지급 내역 확인이 가능합니다.
혹시라도 금액이 상한선을 넘었는데 환급이 안되었다면, 직접 신청하면 됩니다.
환급 신청 방법
건강보험공단은 환급 대상자에게 우편으로 안내문을 보내주지만, 혹시 안내문을 못 받았더라도 직접 신청해볼 수 있어요.
📌 신청 경로
- 국민건강보험 홈페이지 → 민원서비스 → 서비스찾기 → 본인부담상한액 초과금 지급신청 메뉴
- ‘The건강보험’ 앱 → 민원여기요 → 조회 → 환급금(지원금) 조회/신청 메뉴
- 가까운 국민건강보험공단 지사 방문
- 팩스 또는 우편 접수
📌 필요 서류 (방문/우편/팩스 접수 시)
- 신분증(주민등록증, 운전면허증 등)
- 통장 사본
- (대리 신청 시) 위임장, 가족관계증명서
신청서를 접수한 뒤 자격 및 금액을 확인해 최소 1일~ 7일내 계좌로 입금됩니다.
단, 신청 건이 많거나 확인 과정이 필요한 경우 조금 더 걸릴 수 있어요.
주의사항
- 비급여(미용 시술, 건강검진, 상급병실료 등)는 포함되지 않아요.
- 본인 명의 계좌로만 입금 가능합니다.
- 요양병원 장기 입원자는 상한액이 별도로 적용될 수 있으니 공단에 반드시 확인하세요.
특히 고령자나 장기 치료 환자는 이 제도를 통해 의료비 부담을 크게 줄일 수 있으니,
한 번이라도 병원비가 많았던 해가 있다면 꼭 확인해보세요.
Q. 본인부담상한액 환급금은 언제 입금되나요?
보통 국민건강보험공단이 지급 신청 접수 후 최대 1주 안에 입금됩니다.
다만, 신청이 몰리는 시기에는 검토 절차 때문에 지연될 수 있어요.
공단 홈페이지나 고객센터(1577-1000)에서 진행 상황도 확인 가능합니다.
Q. 본인부담상한제는 비급여 진료에도 적용되나요?
아니요. 본인부담상한제는 건강보험 급여 항목만 해당돼요.
미용 목적의 시술, 종합검진, 상급병실료 차액, 선택진료비 등은 모두 비급여 항목이라 환급되지 않습니다.
Q. 실손보험과 본인부담상한제 환급을 동시에 받을 수 있나요?
원칙적으로는 가능하지만, 중복 청구는 불가합니다.
즉, 본인부담상한제에서 환급받은 금액은 실손보험금 청구 시 공제 대상으로 처리됩니다.
실손보험사마다 적용 기준이 다를 수 있으니, 보험사 고객센터에 문의하는 게 가장 정확해요.
Q. 본인부담상한제 환급 신청은 언제까지 가능한가요?
지급 안내문 발송된 시점으로 부터 3년 내에 신청 가능합니다.
Q. 요양병원 입원 중인데 상한액이 다르다는데 왜 그런가요?
요양병원은 일반 병원보다 입원 기간이 길고 진료비 구조가 달라서, 건강보험공단이 별도의 상한액 기준을 적용합니다.
정확한 금액은 공단 홈페이지에서 확인해보세요.
Q. 가족의료비도 합산될까요?
네. 가입자(본인)와 피부양자의 급여 부담금이 합산됩니다.
배우자, 부모, 자녀 등이 건강보험 피부양자로 등록되어있어야 해요.
Q. 내 환급금 조회가 안 뜨는 이유는?
1) 아직 정산이 완료되지 않은 경우 (특히 최근년도 진료분)
2) 비급여 항목 위주 진료라 환급 대상이 아닌 경우
조금 기다렸다가 다음 분기 이후에 다시 조회해보면 뜨는 경우도 많아요.
▼ 환급액 바로 확인해보세요.
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